Ⅰ. 基本方針

人生の最終段階を迎えた患者・家族等と医師及び医療・ケアスタッフが、最善の医療・ケアを提供するために患者・家族等に対して適切な説明と話し合いを行い、患者本人の意思決定を基本とした医療・ケアを提供します。

Ⅱ. 人生の最終段階の定義

1. がん末期のように、予後が数日から2～3か月と予測できる場合
2. 慢性疾患の急性増悪を繰り返し、予後不良に陥った場合
3. 脳血管疾患の後遺症や老衰など、数か月から余年にかけて死を迎える場合

人生の最終段階は、患者の状態を踏まえて多職種で判断します。

Ⅲ. 人生の最終段階における医療・ケアの在り方

1. 医師等から適切な情報提供と説明がなされたうえで、
   多職種からなる医療・ケアチームが十分に情報を共有して本人の意思決定に基づき医療・ケアを提供します。
2. 本人の意思は変化しうることを踏まえ、本人自ら意思を示し伝えられるように本人との話し合いを繰り返し行うものとします。
3. 本人が不安や疑問、または思いを十分に表現できない場合には医療・ケアスタッフがアドボケート（権利庇護者、代弁者）となって考えの表出を助けます。
4. 医療・ケアの開始・不開始、医療・ケアの内容変更、中止等は医療・ケアチームにより、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断します。
5. 身体的な苦痛のみならず、家族等も含めた精神的・社会的な援助を総合的に行います。
6. 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象としません。

Ⅳ. 人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続き

1. 時期については、人生の最終段階であると医師・看護師および、本人・家族等が判断します。
   看護師同席のもと、医師が本人・家族等に説明を行います。
2. 方針の決定について
   • ①本人の意思決定ができる場合
     本人・家族等と医療・ケアチームとの十分な話し合いを行い、本人の意思決定を基本とした医療・ケアの方針を決定します。
   • ②本人の意思決定が確認できない場合や判断能力がない場合
     家族等が本人の意思を推定し、その推定した意思を尊重したうえで医療・ケアチームで方針を決定します。家族等が本人の意思を推定できない場合は、本人にとっての最善策を医療・ケアチームと家族等で繰り返し話し合います。
     家族がいない場合および家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合は、本人にとって最善の方針を繰り返し話し合い決定します。
   • ③医療・ケアチームの構成：
     医師、看護師、看護補助者、リハビリスタッフ、栄養士、薬剤師、必要に応じて、ケアマネージャーなどの在宅支援者

Ⅴ. 外部専門家への協力について

医療・ケアの方針が決定できない場合は、本人または家族等の同意を得たうえで、
外部の専門家（医療倫理の精通者や国が行う研修会の修了者など）をまじえ、方針等について検討します。